開刀沒住院醫療險竟不賠　保險業者將被重罰

隨醫療科技進步，已經有很多手術，不需住院，只需在門診就可完成，但多數醫療險的保單約定條款，卻要求手術需要「住院」才理賠，引發理賠爭議。

日前有民眾向衛福部投訴，表示自己去醫院做手術，不需要住院，但保單理賠條款卻要求，想理賠、需要住院，因此他也辦理了住院，但認為此舉是浪費醫療資源且相當不合理，因此寫信給衛福部陳情。

衛福部轉知金管會後，金管會表示，早在多年前，就已經向保險業者發函，表達若保戶罹患的疾病是在給付範圍內（指有收取保費並承擔危險對價關係存在），且醫療行為具有高度替代性者，應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理。

保險局官員解釋，例如保戶罹患白內障或是有些癌症放射性治療，隨醫療技術進步，現在都可以在門診就完成了，也不需要住院，而這些疾病本來就是在保費的「危險計價」範圍內（指醫療險保單本來就包括疾病和治療），不管是在哪裡做手術，都需要理賠。

其次，官員也說，目前手術保險金，何種手術賠付的比例，會有列表，會把手術的名稱寫在上面。

但因為醫療技術進步，很多手術名稱沒有在列表上，因此保險局也曾向業者發函表示，若手術名稱沒寫在上面，保險公司和保戶需要協議找一個程度相當的手術項目，並比照這個標準去理賠。

金管會官員說，上述兩項要求，其實早就向業者發函表達過，因為又有民眾陳情，因此保險局在日前，又透過產壽險公會「重申」，表示若民眾是在門診手術，就算沒有住院，仍屬於醫療險內的手術理賠項目內，保險業者仍需要理賠。

官員說，若有保險業者沒有落實，可依「招攬及核保理賠辦法」，最重處罰鍰1200萬元。

資料來源:蘋果日報網