殘扶險／理賠認定　多須等待治療6個月　非立即可獲理賠

記者李蕙璇／台北報導

日前一保戶罹癌3個月後，因醫生稱其須由看護全天候照顧，家屬便認為這是醫生所稱的「失能」證明，而向保險公司申請殘扶險理賠，未料卻遭業者以保單條款「須經6個月治療後，判定為殘障、失能，才給付保險金」為由，而未立即理賠。豈料該患者半個月後過世。

壽險界人士表示，商業的殘扶險理賠認定是從勞保的失能險延伸過來的，與勞保的規定也差不多，各家保險公司保單條款也都有約定「須經6個月的治療期間」是幾乎相同，只有在器官摘除等可立即確診情況下，才有可能立即理賠。

而前述個案的保戶家屬由於無法接受保險公司的說法，因此向金融評議中心申訴，但也被認定保險公司未違反保單條款，而駁回保戶的請求。

壽險界人士表示，通常殘扶險在保戶發生意外事故或疾病後，自發生殘廢事實及接受治療6個月後，確定失能且難以恢復的情況之下，才會依保單條款約定的殘廢等級向保險公司申請理賠。

通常殘扶險規定的殘廢狀態，若是屬於「缺損」狀態，也就是肢體的缺失、眼球的喪失摘除、器官的切除等，因為再經一段期間的治療也難回復原狀，所以從醫師診斷日起便可以確定其以符合殘扶險理賠的條款，向保險公司申請理賠。

若是屬於「機能障害」狀態，就是一般所稱的機能永久喪失、機能遺存障害，例如關節、咀嚼、吞嚥、語言等機能或是中樞神經、身體器官等受損時，條款會約定須治療達6個月以上者，由醫師診斷而定開立失能證明後，保險公司才會根據醫療事實認定而理賠。

資訊來源 https://www.ettoday.net/news/20180112/1091686.htm