為何保險理賠這麼難？你不能不知道的陷阱

意外險（或稱意外傷害險）理賠的意外 不止是「意料之外」？

一聽到意外險，很多人會認為，一定是發生意外才會理賠死亡或殘廢風險。但意外險定義的意外，真的只有「意料之外」嗎？

第一金人壽總經理林元輝表示，意外險所定義的意外，必須同時符合非由疾病引起、突發事件及外力造成等三大條件，不是只發生意料之外的事故就算。

林元輝說，保險理賠有所謂的「主力近因原則」。他舉例，小王開車時突然急性心肌梗塞發作，車子撞上護欄，小王因為強烈撞擊造成氣、血胸及顱內出血，送醫後不治。這個案例雖看似車禍意外身亡，但小王是因為急性心肌梗塞發作，才高速撞上護欄，即最主要導致小王事故的原因是心肌梗塞疾病，而不是意外。

林元輝說，若小王投保意外險，由於事故發生原因是心肌梗塞發作，就不符合「非由疾病引起」的外來突發事件定義，依據契約內容，恐無法獲得意外險的身故理賠金。

「副本」非影本 彩色影印也沒用

實支實付醫療險，提供民眾可拿醫療收據，在保障限額內申請理賠健保不給付的部分費用。金管會保險局已開放實支實付醫療險，可接受副本理賠多年。

也就是說，民眾先向A壽險公司買第1張實支實付醫療險，若日後再向B、C公司，買第2、3張實支實付醫療險時，須主動告知各公司自己已投保的其他實支實付保單；B、C公司若接受民眾投保，日後就得接受民眾持醫療收據副本來申請理賠。

林元輝說，實支實付險理賠，要看醫療收據，但民眾就醫後的醫療收據正本只有一份。若有醫療收據副本需求，可一併向醫院申請；其實醫療收據正、副本幾乎沒差，唯一的差別是，醫院多會在副本加蓋一個「與正本相符」的章。

實務上，理賠人員發現民眾自行彩色影印收據正本，充當副本申請理賠，有些神奇到連醫院的關防都可以仿冒。由於壽險公司若事先同意接受民眾保第2張實支實付醫療險，就會接受副本理賠。理賠人員認為，一般民眾大部分都有「副本非影本」的認知，大費周章加印彩色影本再來申請理賠，反而令人起疑。

連續兩次住院有「14天條款」 理賠額度要合併計算

住院醫療費用保險單示範條款第9條規定，「被保險人在契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起併發症，在出院後14日內在同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」。

前面這段話用白話說，就是「兩次住院，若間隔不到14天，採同一次住院計算，兩次住院的理賠額度也要合併計算」。

林元輝舉例，小陳投保實支實付醫療險、保額10萬元。小陳在7月5日住院治療、花了7萬元費用。小陳出院後，因為相同疾病在7月15日再次住院、這次花5萬元。雖然小陳總醫療費用是12萬元，但小陳在10天內因為同一疾病重複住院，須合併計算理賠額度，最多只能賠10萬元。

壽險業者說，早年保險單示範條款規定的「兩次住院間隔」，是若不到90天內重複住院，就視為同一次住院。後來與全民健保規範同步，放寬為14天。主要是防堵有心人士短期內出院再住院，換取重新計算住院天數上限，浪費醫療和保險資源。

癌症治療「住院」待多久會賠？有爭議

早年醫療險激烈競爭，民眾在急診室待滿6小時，就可比照住院1天申請理賠；還有些醫院以「日間留院」方式收治精神官能症相關病患，因為當時保險單示範條款沒規定，「日間留院」不算住院，也讓壽險公司賠到手軟。

但自2014年5月起銷售的日額醫療險，已允許壽險業者設計，可不再提供「日間留院」和「在急診室待滿6小時即視為住院1天」等保險金理賠的保單。不過，現在最新爭議變成，若因為癌症治療「住院」，要待多久才賠？

壽險業者說，現行治療癌症技術日益進步，許多癌症病友在治療階段，都不須住院。但病患在醫院做放射或標靶治療時，院方可能會要求患者須在病房內待一定時數，以觀察有無其他副作用。患者可能只在病房中待上6、7個小時或半天，過去醫院不見得會收病房費，但越來越多醫院，包括大型的教學醫院會針對這種情況「開立住院證明」，讓病患可申請保險理賠。

有壽險理賠主管說，這些病患其實是接受治療、不能算是住院，但因為保單條款也沒寫明「要住滿24小時才算住院」。因此，若有保戶來申請，業者怕引發爭議，多半還是會理賠。

住院期間拿「未來的藥」 也要賠嗎？

另一個更大爭議是，民眾在住院期間預拿未來3到6個月、甚至一年的用藥，保險公司也要賠嗎？

理賠主管舉例，一名肝癌病患透過標靶藥物治療，但標靶用藥1顆3000元，這名病患住院10天，最後不是只吞了10顆藥，而是一次申請未來半年、長達180天用藥。因為他買的額度夠，保險理賠金額從10萬升至54萬元。還有一名僵直性脊椎炎患者住院2天，卻在2天內申請了6劑須施打的針劑。但治療僵直性脊椎炎，是1個月只須施打一次，該患者也等於預拿未來半年的用藥。

壽險公會指出，上述理賠爭議案例近年層出不窮。壽險業多半主張，像實支實付醫療險，針對醫療費用的理賠，應限於住院期間所產生的費用。如今卻變成保險要理賠未來一年半載的「預支用藥」，許多壽險業者都認為這是浪費保險資源。但這類案例，若進入評議中心，多半結果都是要賠。

資料來源:聯合新聞網